Общий Обзор и Рекомендации по Организационным Аспектам Охраны Психического Здоровья в Таджикистане (Проект Правовых ПоложенийПостановления Министерства Здравоохранения)

 Международным экспертом организации «Врачи за права человека» был подготовлен обзор и рекомендации по нормативно-правовым актам психиатрической службы МЗ и СЗН РТ. Данный анализ был проведен в рамках проекта «Разработка предварительной версии сборника внутренних положений психиатрической службы, и повышение потенциала сотрудников органа прокуратуры по документированию фактов пыток и других видов жестокого обращения согласно стандартам Стамбульского протокола» при поддержке Института, Открытого Общества- Фонд Содействия в Таджикистане.

1. Предмет обзора и анализа:

Предметом анализа были инструкции и проекты правовых положений по улучшению охраны психического здоровья в Таджикистане, разработанные и подготовленные Министерством Здравоохранения Республики Таджикистан. Проект правовых положений содержит 17 инструкций по организационным аспектам охраны психического здоровья в Республике Таджикистан.

А именно

1. Положение о психиатрической больнице (приложение № I).

2. Положение о производстве судебно-психиатрической экспер¬тизы в Республике Таджикистан (приложение № 2).

3. Инструкция о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстрой¬ствами, совершивших общественно-опасные деяния, (Приложение ,№ 3),

4. Положение об отделении судебно-психиатрической экспертизы при психиатрической больнице для лиц содержащихся под стражей. (Приложение № 4).

5. Положение об отделении для принудительного лечения с усиленным режимом наблюдения психиатрической больницы. (Приложе¬ние № 5).

6. Положение о психиатрическом отделении для больных с со¬четанной тяжелой соматической и психической патологией (сомато- психиатрическое отделение). Приложение #6).

7. Инструкция о порядке госпитализации психически больных без их согласия и согласия родственников0 (Приложение $ 7).

8. Инструкция о порядке оформления и учета лечебных отпус¬ков в психиатрических стационарах. (Приложение № 8).

9. Положение о Республиканском (областном, городском, меж-районном) психоневрологическом диспансере. Приложение № 9).

10. Инструкция о порядке первичного психиатрического освидетельствования граждан. (Приложение №10).

II. Положение о дневном стационаре для психически больных. (Приложение №11).

12с Положение о Республиканском организационно-методическом консультативном отделе психиатрической помощи. (Приложение № 12).

13. Инструкция о повядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан. (Приложение №13).

14. Инструкция о порядке выдачи справок психоневрологически¬ми диспансерами. (Приложение № 14).

15. Положение о главном психиатре органа здравоохранения. (Приложение № 15).

16. Перечень форм медицинской документации, необходимых для работы психиатрических учреждений Республики Таджикистан. (Приложение № 16). * * .

17. Инструкция об организации взаимодействия органов здра-воохранения и органов внутренних дел по предупреждению общественно опасных действий психических больных» (Приложение 17.).

18.Проект Постановления – Документ судебно-психиатрической экспертизы.

2. Методология

Методы обзора включали Международные Стандарты Медицинской Этики, изданные Всемирной медицинской ассоциацией (WMA) и Всемирной психиатрической ассоциацией (WPA). Рекомендации ООН и Совета Европы по правам пациентов, передовая практика Европейского союза и других демократических стран также были приняты во внимание.

3. Общие подходы и анализ

Все конкретные оценки/рекомендации описаны наряду с соответствующими правовыми проектами в части комментариев на русском языке (см. Приложение 1 (стр. 78) - основной документ для Обзора).

На основе анализа были выявлены основные проблемы:

1. В Таджикистане нет специального правового кодекса об охране психического здоровья.

2. По ключевым аспектам организации охраны психического здоровья в стране не было определений, а именно: определения добровольного лечения, лечения без согласия пациента, а также принудительного лечения должны быть четкими, а различия должны быть подчеркнуты во всех аспектах.

3. В большинстве проектов наблюдается нарушение требований соблюдения врачебной тайны, информированного согласия и профессиональной независимости - это ключевые аспекты международной медицинской этики и прав пациентов.

4. Нет определения и дифференциации лечения без согласия пациента и принудительной госпитализации.

5. Отсутствуют четкие различия в правилах и обстоятельствах, при которых необходимо проводить судебный психиатрический осмотр/экспертизу.

6. Нет четкой дифференциации ответственности - безответственность и частичная ответственность, а также способность и неспособность.

7. Нет необходимости в независимом решении Совета или Суда в случаях лечения без согласия пациента, которое должно отличаться от принудительного лечения.

8. Нет определения различных режимов госпитализации или стационарного лечения.

9. Имеет место нарушение соблюдения врачебной тайны в случаях и процедурах судебной психиатрической экспертизы в стационаре и амбулатории.

10.Имеет место несоблюдение врачебной тайны в случаях и процедурах судебной медицинской экспертизы стационарного и амбулаторного типа.

11. Имеет место существенное нарушение доступа к медицинской документации пациентов и в случае согласия –их родственников.

12. Нет четкого обоснования ограничений основополагающих прав во время принудительной госпитализации: например, права на получение информации, активный образ жизни и связь с внешним миром.

13.Нет определения принудительного амбулаторного лечения или лечения без согласия пациента, а также стандартов и требований, при которых следует применять амбулаторное принудительное наблюдение и/или лечение.

14.В соответствии с проектом нормативных актов, немедицинский персонал также имеет доступ к медицинской документации и информации, что представляет собой нарушение права соблюдения врачебной тайны.

15.Постановление N17 не имеет отношения к каким-либо международным стандартам медицинской этики.

16. Отсутствует четкое описание лечения заключенных и лиц, содержащихся под стражей в случаях психических расстройств.

17.В проекте нормативных актов содержатся риски коррупции по причине отсутствия независимого мониторинга, а также есть неясные разъяснения - различия между несколькими режимами, а также кто и на каком основании может принимать решения о передаче пациентов из одного отдела режима в другой.

18.Инструкции по так называемому «Временному прекращению лечения» также не ясны, поскольку в случае добровольного лечения это не имеет никакого отношения вообще, в случаях лечения без согласия пациента или принудительного лечения, должны быть четкие определения и разъяснения в каких случаях это может быть применено. 19.Во всех правовых положениях пропущены стандарты предотвращения пыток и не указаны какие-либо независимые советы или стандарты мониторинга служб охраны психического здоровья, особенно в связи с лечением без согласия пациента или принудительным лечением и госпитализацией.

20.Медицинские формы и документация не содержат требований к описанию травмирующих обстоятельств, а если таковые имеются, они должны выполняться в соответствии с требованиями предотвращения пыток, а именно стандартов Стамбульского протокола.

21.Эскиз бланка судебной медицинской оценки/экспертизы очень простой и не содержит необходимые заголовки и темы, которые касаютсяпсихиатрической оценки: например, Подробная информация об анамнезе жизни, анамнезе заболеваемости и сопутствующей патологии, травматическом переживании и психосоциальных аспектах. Данные оценки уголовного преступления - документация, полуструктурированное интервью о состоянии психического здоровья, стандарты клинического психологического тестирования, аспекты физического и неврологического состояния, выводы и рекомендации.

22.Проекты документации, запрошенной у судебно-медицинских экспертов, в которой предоставлены ответы только на вопросы, касающиеся психиатрической оценки, заданные следователем или прокурором, также содержат слабые соображения относительно прав экспертов в плане описания любых других обстоятельств, которые согласно решению эксперта должны быть описаны, что означает, что никаких обязательств по описанию обстоятельств, о которых не упоминается, не существует.

23.Есть ограничения профессиональной независимости, а именно, врачи психиатры имеют право обращаться к первичной психиатрической экспертизе, но не имеют права выдавать медицинскую справку или официальное свидетельство. 

4. Рекомендации

1. Специальный закон об охране психического здоровья должен быть разработан, составлен и принят как можно скорее.

2. Указанный закон должен содержать следующие основные главы и/или статьи, но он не должен быть ограниченным:

3. Глава I Общие положения: Цели Закона, Сфера регулирования, Правовая основа для психиатрической помощи, Определения терминов, используемых в настоящем Законе: например, Психическое расстройство, пациент, психиатрическая помощь, психиатрическое учреждение, личная работа в области психиатрии, правоспособность принимать решения, законный представитель пациента, родственник пациента, первичное обследование, психиатрическая комиссия и т. д. Глава II Права пациента и гарантии защиты, глава III Психиатрическая помощь, Глава IV Первичная психиатрическая экспертиза, Глава V Формы психиатрической помощи, Глава VI Судебно-психиатрическая экспертиза, Глава VII Соблюдение врачебной тайны, Глава VIII Права и социальные гарантии персонала, работающего в области психиатрии, глава IX Переходные и заключительные положения и т.д.

4. Закон или нормативные акты также должны содержать четкое определение и дифференциацию добровольного лечения, лечения без согласия пациента и принудительного лечения.

5. Как правило, принудительное лечение предписывалось уголовными судами, в соответствии с УПК и УК соответствующей страны.

6. Лечение без согласия пациента должно быть предписано Административным судом или, в некоторых европейских странах, специальным советом по вопросам психического здоровья, и должны быть предоставлены правовые гарантии, например, право на адвоката, право на альтернативное мнение и т. д.

7. Статус недееспособного лица также должен определяться в соответствии с решением суда.

8. Судебные или любые виды оценки должны проводиться в условиях соблюдения врачебной тайны, только в случае требования врача должно быть организовано визуальное наблюдение без слушания.

9. Любые ограничения прав пациентов, которые должны соответствовать правам других граждан, должны быть четко определены и обоснованы частным врачом или законодательными актами.

10.Должны быть гарантированы основные требования прав пациентов и врачей (см. Иллюстрацию 1 ниже):

11.При любых обстоятельствах пациенты или обследуемые лица имеют право на доступ к медицинской документации и информации о его/ее состоянии, которое также относится к заключениям судебномедицинской экспертизы.

12.Ограничение доступа к информации и/или диагнозам должно быть предписано частным врачом и содержать подтверждение, что эта информация навредит состоянию здоровья пациента.

13.Специальные подзаконные акты должны быть включены в положения, касающиеся физических ограничительных мер с четким определением чрезвычайных ситуаций и помощи, которые также должны определяться законом.

14.Описание нескольких режимов также должно быть внесено в закон, а также нормативно-правовые акты, подробно описанные в дополнительных правовых нормах.

15.Четкое определение ответственности - безответственности и частичной ответственности, а также возможности должны быть включены в закон и соответствующие нормативные акты.

16.Нормативные акты также должны содержать права задержанных и заключенных на охрану психического здоровья и эквивалентность стандартов.

17.Правила должны включать четкие определения и отношение к детям и к несовершеннолетним, престарелым и гендерную позицию, стандарты предотвращения пыток, жестокого обращения, любых форм дискриминации и сексуальной эксплуатации, права сексуальных меньшинств, пациентов с ограниченными возможностями и другие аспекты основных свобод.

18.Определение видов судебной экспертизы: амбулаторная или стационарная, а также другие виды экспертизы по инвалидности, для профессиональных целей или на пригодность для военной службы и т. д. 

Иллюстрация 1:  

Список основных (главных) услуг