Основания для госпитализации

В этой части рассмотрим такие вопросы как помещение лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу – основания для госпитализации в психиатрический стационар, прием в психиатрическую больницу недееспособного или несовершеннолетнего лица.

Одним из острых вопросов, касающегося помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу, является обеспечение при этом его права на получение услуг в области здравоохранения на основе свободного и информированного согласия.

Важнейшие акты международного права, в том числе Всеобщая декларация прав человека (далее – ВДПЧ) и Международный пакт о гражданских и политических правах (далее – МПГПП) подчеркивают равенство всех людей перед законом. Ведь равенство перед законом – это фундаментальное право человека, от которого зависит возможность реализации других прав. Статья 6 ВДПЧ гласит, что каждый человек, где бы он ни находился, имеет право на признание его правосубъектности, а статья 7, что все люди равны перед законом и имеют право, без всякого различия, на равную защиту закона. Аналогичную норму содержит также статья 26 МПГПП. В свою очередь, статья 12.2 Конвенции о правах инвалидов (далее – КПИ) гласит, что инвалиды обладают правоспособностью наравне с другими во всех аспектах жизни.

В связи с этим Комитет ООН по правам инвалидов на основании принципа равенства перед законом и права лиц с инвалидностью на наивысший достижимый уровень здоровья подтвердил, что они включают в себя также право на получение услуг в области здравоохранения на основе свободного и информированного согласия. Таким образом, медицинский персонал, в том числе врачи-психиатры, а также остальные работники службы здравоохранения обязаны получить свободное и информированное согласие пациента до начала любого лечения.

Значение свободного информированного согласия пациента было подчеркнуто также в европейских международно-правовых актах. Статья 5 Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о защите прав человека и биомедицине предусматривает, что вмешательство в сферу здоровья может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо дало на это свое добровольное и осознанное согласие. О добровольном и осознанном согласии пациента можно говорить тогда, когда это лицо заранее получает соответствующую информацию о цели и характере вмешательства, а также о его последствиях и рисках. Соответствующее лицо может в любой момент беспрепятственно отозвать свое согласие.

В Кодексе здравоохранения Республики Таджикистан, статье 185-й «Основания для госпитализации в психиатрический стационар», указано, что «Основанием для госпитализации в психиатрическую больницу является наличие у лица психического расстройства, требующего обследования или лечения, которые не могут быть проведены в амбулаторных (внебольничных) условиях». Но при этом помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, осуществляется по его обращению или согласию. И в соответствии с частью 4-й этой статьи полученное согласие на госпитализацию «оформляется письменно в медицинской документации, закрепляется подписью больного лица, или его законного представителя и врача-психиатра».

Как следует из анализа этой статьи, таджикский законодатель при разработке и принятии норм национального законодательства, касающихся помещения в психиатрическую больницу, привел их в соответствие с международными стандартами.

Вместе с тем, статья 185-я Кодекса здравоохранения предусматривает исключения, о которых говорится в части 3-й этой статьи.  Во-первых, лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, не способное дать свое согласие по состоянию здоровья (при невозможности установить его волю и предпочтение), помещается в психиатрический стационар по обращению или с согласия его законного представителя.

Эта норма является единственной, касающейся ситуации с недееспособными лицами. Но, по мнению авторов анализа, она лишь в определенной степени регулирует процедуру приема лица, лишенного дееспособности, в психиатрическую больницу. Так, за пределами правовых норм остаются такие важные вопросы как:

1) согласие недееспособного лица на госпитализацию;

2) порядок действий в ситуации, когда законный представитель и недееспособное лицо не дают согласия на госпитализацию;

3) порядок действий в ситуации отсутствия единого мнения у недееспособного лица и его законного представителя касательно госпитализации – если одно из этих лиц дает согласие на госпитализацию, а другое – нет.

В неполном объеме также урегулировано помещение в психиатрическую больницу несовершеннолетнего лица: «Помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится с согласия родителей, либо иного законного представителя. В случае возражения одного из родителей или при отсутствии родителей, либо иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению комиссии врачей-психиатров, в порядке, предусмотренном настоящим Кодексом». То есть, вторая часть пункта 3-го статьи 185-й регулирует исключительно порядок действий в случае возражения одного из родителей или при отсутствии родителей, либо иного законного представителя. В такой ситуации решение о помещении в психиатрическую больницу принимает орган опеки и попечительства. Такое решение может быть обжаловано в суде.

Эта норма вызывает серьезные замечания не только по причине фрагментарности урегулирования данных вопросов, но и ввиду субъекта, уполномоченного утверждать законность помещения несовершеннолетнего в больницу. Так, приведенная норма не определяет:

1) кто имеет право давать согласие на госпитализацию несовершеннолетнего;

2) каков порядок действий в ситуации отсутствия единого мнения у недееспособного лица и его родителя или иного законного представителя касательно госпитализации – если одно из этих лиц дает согласие на госпитализацию, а другое – нет;

3) кто может обратиться с обращением в орган опеки и попечительства с целью принятия решения по вопросу помещения несовершеннолетнего в психиатрическую больницу;

4) какой конкретно орган опеки и попечительства уполномочен принимать решение по вопросу помещения несовершеннолетнего в психиатрическую больницу;

5) кто имеет право обжаловать в суд решение органа опеки и попечительства относительно помещения несовершеннолетнего в психиатрическую больницу.

Но прежде всего, часть 3-я статьи 185-й в части, касающейся несовершеннолетних, вызывает серьезные замечания ввиду того, что полномочиями принимать решения касательно помещения в психиатрическую больницу она наделяет орган опеки и попечительства. Суд в этом случае является лишь органом обжалования. Следует отметить, что помещение в психиатрическую больницу без согласия пациента, его родителей или законного представителя является формой лишения свободы, в связи с чем отнесение этого решения к компетенции суда является важной гарантией, защищающей от произвольного лишения свободы.

Стоит также подчеркнуть, что текст анализируемой нормы не до конца соответствует принципам надлежащего законодательства – требованию логической последовательности и правильности. Эта статья регулирует ситуацию двух разных групп людей (лиц с инвалидностью и несовершеннолетних лиц), при этом делает это фрагментарно, регулируя для каждой из этих групп лишь определенную часть процедуры помещению в психиатрическую больницу. Тем самым анализируемая норма, вместо того чтобы однозначно и четко регулировать вопрос, столь чувствительный с точки зрения защиты прав человека, коим является процедура помещения в психиатрическую больницу, создает серьезные юридические пробелы в описании процедуры и сомнения, связанные с юридическим толкованием данной нормы.

Вместе с тем, как уже отмечалось выше, одним из основных принципов, предусмотренных Конвенцией о правах инвалидов, является признание того, что лица с психическими расстройствами обладают правоспособностью наравне с другими во всех аспектах жизни (ст. 12.2). Таким образом, Конвенция не гарантирует дополнительных прав в контексте равенства перед законом. Однако по сравнению с аналогичными положениями, содержащимися во ВДПЧ и МПГПП, она предусматривает конкретные требования, которые государства-участники должны выполнить для обеспечения лицам с психическими расстройствами равенства перед законом. На государство возложена обязанность по предоставлению таким лицам доступа к поддержке, которая им может потребоваться при реализации своей правоспособности (ст. 12.3), а также по принятию мер для предотвращения возможных злоупотреблений (ст. 12.4).

Роль упомянутых выше гарантий – обеспечение, чтобы принятые государством меры, связанные с реализацией правоспособности:

1) уважали права, волю и предпочтения лица с психическими расстройствами,

2) были свободны от конфликта интересов и неуместного влияния,

3) были соразмерны обстоятельствам этого лица и подстроены под них,

4) применялись в течение как можно меньшего срока,

5) регулярно проверялись компетентным, независимым и беспристрастным органом или судебной инстанцией (ст. 12.4).

Таким образом, КПИ в статье 12 обязывает ввести модель поддержки лиц с психическими расстройствами при реализации ими своей правоспособности, вместо субститутивной модели принятия решений (в том числе полного и частичного лишения дееспособности). Хотя во многих странах выполнение обязательств в данной сфере, предусмотренных Конвенцией, возможно только в неблизком будущем, а внедрение модели поддержки требует многих изменений системного характера, перечисленные выше меры для предотвращения возможных злоупотреблений, в том числе необходимость уважения прав, воли и предпочтений лица с психическими расстройствами, должны внедряться и учитываться также в государствах с субститутивной моделью принятия решений. Основная цель этих гарантий – уважение прав, воли и предпочтений лица. Для достижения этой цели гарантии должны обеспечивать защиту от злоупотреблений на равной для всех основе. Они играют очень важную роль также в контексте помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу.

Как отмечает Комитет по правам инвалидов, отказ лицам с психическими расстройствами в правоспособности во многих случаях приводит к лишению их многих основных прав, в том числе права давать согласие на медицинское лечение. Поэтому Комитет рекомендует не допускать, чтобы лица, ответственные за субститутивное принятие решений, например, законные представители недееспособных лиц, давали согласие от имени данного лица. Медицинский персонал должен проводить надлежащие консультации напрямую с ним и обеспечивать, чтобы помощники или лица, оказывающие поддержку, не подменяли решений лица с инвалидностью или не оказывали неуместного влияния на эти решения. По мнению Комитета, помещение в психиатрическое учреждение лица с психическими расстройствами против его воли либо без его согласия, либо лишь с согласия лица, ответственного за субститутивное принятие решений, является произвольным лишением свободы и нарушением КПИ.

Аналогичную позицию сформулировала также Рабочая группа ООН по произвольным задержаниям: все медицинские и вспомогательные услуги, включая любое психиатрическое лечение, должны предоставляться на основе свободного и осознанного согласия соответствующего лица. Лишение лиц с психическими расстройствами возможности выражать свое мнение и их помещение в специализированные учреждения против их воли, без их согласия или с согласия третьего лица, ответственного за принятие решений, представляет собой произвольное лишение свободы в нарушение норм международного права.

КПИ регулирует также ситуацию детей с психическими расстройствами. Согласно статье 7, государства-участники обязаны принимать все необходимые меры для обеспечения полного осуществления детьми-инвалидами всех прав человека и основных свобод наравне с другими детьми. Это означает, что дети с психическими расстройствами имеют право свободно выражать по всем затрагивающим их вопросам свои взгляды, которые получают должную весомость, соответствующую их возрасту и зрелости.

Аналогичные нормы предусмотрены в Конвенции относительно детей. Согласно статье 6.2, от имени несовершеннолетнего решение принимает его законный представитель, орган власти либо лицо или учреждение, определенные законом. Однако следует учитывать мнение самого несовершеннолетнего, а значение этого мнения растет в зависимости от возраста несовершеннолетнего и степени его зрелости.

Тема помещения недееспособного лица в психиатрическую больницу рассматривалась также Европейским судом по правам человека (далее – ЕСПЧ). ЕСПЧ пришел к выводу, что отсутствие дееспособности не означает, что данное лицо не может понимать свою ситуацию. Даже если такое лицо юридически не обладает дееспособностью для принятия самостоятельных решений, нельзя предполагать, что оно согласно на помещение и пребывание в психиатрической больнице. Хотя лишение свободы в такой ситуации осуществляется по просьбе опекуна – частного лица, заявитель содержался в государственном учреждении – психиатрической больнице. Значит, государство несет ответственность за произвольное лишение свободы, если помещение в больницу осуществляется только по согласию опекуна.

Исходя из анализа норм национального законодательства и международных стандартов, авторы исследования считают, что положения Кодекса здравоохранения, регулирующие вопросы помещения в психиатрическую больницу недееспособного или несовершеннолетнего лица, создают серьезный риск произвольного лишения свободы. Нормы национального законодательства не регулируют данный вопрос комплексно и последовательно, однако их самым большим недостатком следует признать полное игнорирование воли и предпочтений лица с психическими расстройствами (как взрослого лица, лишенного дееспособности, так и ребенка) и то, что его ситуация ставится в зависимость исключительно от мнения законного представителя или другого органа. Тем самым эта норма не соответствует требованиям и гарантиям защиты, содержащимся в приведенных выше международных стандартах.

Исходя из этого авторы анализа считают, что защита недееспособных лиц и детей от произвольного лишения свободы путем помещения в психиатрическую больницу требует:

1. детального определения процедуры помещения в психиатрическую больницу отдельно для недееспособных лиц и для несовершеннолетних;

2. принятие во внимание в процедуре помещения в психиатрическую больницу воли недееспособного лица, в том числе путем урегулирования в ней порядка действий в ситуации расхождения мнений недееспособного лица и его законного представителя;

3. принятие во внимание в процедуре помещения в психиатрическую больницу воли несовершеннолетнего лица, в зависимости от его возраста, а также порядка действий в ситуации расхождения мнений несовершеннолетнего и его родителя или другого законного представителя.