Средства усмирения

В этой части рассмотрим анализ применения средств усмирения в отношении пациентов, помещенных в психиатрическую больницу.

Применение средств усмирения является одним из наиболее болезненных вопросов в контексте прав лиц с психическими расстройствами. Они всегда связаны с вмешательством в телесную неприкосновенность данного человека, а применяемые необоснованно или ненадлежащим образом создают риск пыток или бесчеловечного обращения. Поэтому основным стандартом, который следует учитывать при анализе применения средств усмирения, является ст. 15 КПИ, запрещающая применять пытки, жестокое, бесчеловечные или унижающие достоинство виды обращения и наказания, а также подвергать инвалидов медицинским или научным опытам без их свободного согласия. Эта статья обязывает государства-участников принимать эффективные законодательные, административные и судебные меры к тому, чтобы инвалиды не подвергались пыткам или жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство видам обращения и наказания. Кроме того, ст. 17 КПИ предусматривает защиту личной целостности, указывая, что каждый инвалид имеет право на уважение его физической и психической целостности наравне с другими.

Проблема применения средств усмирения в отношении лиц с психическими расстройствами была предметом деятельности также Специального докладчика ООН по пыткам. В одном из докладов он подчеркнул, что как в отношении детей, так и взрослых с психическими расстройствами применяются методы, состоящие, в частности, в привязывании к кроватям, помещении в клетки, кровати-клетки, подаче чрезмерных доз лекарств. По мнению Специального докладчика, «не может быть терапевтического оправдания длительного применения ограничительных мер, которые могут быть равнозначными пытке или жестокому обращению». Аналогичную позицию он выразил также касательно практики длительного содержания данного лица в изоляции . Эти выводы были повторены в докладе, посвященном вопросу пыток в системе здравоохранения. Специальный докладчик ООН подчеркнул в нем, что любое ограничение свободы лица с психическим расстройством даже на непродолжительное время может составлять пытку или жестокое обращение. В связи с этим Докладчик отмечает, что абсолютный запрет всех принудительных и насильственных мер, включая ограничение свободы движений и одиночное содержание лиц с психическими расстройствами, должен действовать во всех местах лишения свободы, в том числе в психиатрических лечебницах и учреждениях социальной помощи. Состояние беспомощности пациента и жестокое обращение с инвалидами, по мнению Докладчика, могут также приводить к другим видам лечения без согласия, например к принудительному приему лекарственных препаратов и применению электрошока.

Ввиду инвазивного характера и потенциальной возможности злоупотреблений и дурного обращения вопросы, связанные с применением средств усмирения, являются предметом особого интереса со стороны КПП. По результатам визитов, проведенных в учреждениях для лиц с психическими расстройствами, Комитет формулировал ряд рекомендаций, касающихся пациентов, в отношении которых может оказаться необходимым применение средств усмирения.

К наиболее часто встречаемым Комитетом формам ограничений относятся:

•  физическое усмирение (например, удержание или обездвиживание пациента с

использованием физической силы);

•  механическое усмирение (т.е. применение для обездвиживания пациента таких

средств, как ремни);

•  химическое усмирение (т.е. принудительное введение лекарственного средства в целях контроля над поведением пациента);

• изоляция (т. е. вынужденное помещение пациента в запертую комнату).

КПП подчеркивает, что применение средств усмирения может быть необходимым исключительно в отношении агрессивных пациентов, представляющих собой опасность для самих себя или окружающих. Средства усмирения должны применяться в соответствии с принципами законности, необходимости, соразмерности и отчетности. Все виды ограничений и критерии их использования должны регулироваться законом, а усмирение всегда должно применяться в течение как можно более короткого времени – когда заканчивается чрезвычайная ситуация, пациент должен быть немедленно освобожден. Средства усмирения никогда не должны использоваться в качестве наказания, ради удобства персонала, из-за нехватки персонала или для замены ими надлежащего ухода либо лечения.

Любое применение средств усмирения всегда должно быть ясно предписано врачом после индивидуальной оценки состояния пациента, либо немедленно доведено до его сведения с целью получения его согласия. Общее разрешение на применение средств усмирения ни в коем случае не допускается. Средства усмирения всегда должны применяться грамотно и осторожно с тем, чтобы свести к минимуму риск причинения вреда или боли пациенту и с соблюдением, насколько это возможно, его достоинства. Персонал должен пройти надлежащее обучение перед применением средств усмирения. Должны быть запрещены шейные захваты и методы, которые могут препятствовать дыханию пациентов. Для иммобилизации пациента никогда не должны использоваться наручники или цепи. При применении к пациенту средств усмирения персонал не должен пользоваться помощью других пациентов.

При использовании химического способа усмирения следует прибегать только к разрешенным и хорошо себя зарекомендовавшим препаратам кратковременного действия. Что касается изоляции, помещение, в котором размещаются пациенты, должно быть специально запроектировано именно для этой цели. В частности, оно должно обеспечивать безопасность пациентов и успокоительный характер среды.

Продолжительность использования средств механического усмирения и изоляции должна быть как можно более краткой (обычно речь идет о минутах, не о часах) и всегда должна прекращаться, когда прекратились основные причины их использования. Применение механического ограничения в течение нескольких дней подряд не может иметь никакого оправдания и, по мнению КПП, может приравниваться к жестокому обращению. Если в исключительных случаях и по веским причинам приходится прибегать к механическому усмирению или изоляции пациента более нескольких часов, эта мера должна пересматриваться врачом через короткие промежутки времени.

Каждый пациент, подвергшийся механическому ограничению или изоляции, должен находиться под постоянным наблюдением. При применении механических средств усмирения в помещении должен постоянно находиться квалифицированный сотрудник для поддержания терапевтического контакта с пациентом и оказания ему помощи. Если пациенты содержатся в изоляции, сотрудник может находиться вне помещения пациента (или в соседней комнате с соединительным окном) с таким условием, чтобы пациент мог полностью видеть сотрудника, а последний – постоянно наблюдать и слышать пациента. Очевидно, что видеонаблюдение не может заменить постоянное присутствие персонала.

Как отмечает КПП, точная регистрация случаев применения средств усмирения позволяет руководству лечебных учреждений вести надзор за масштабами их применения и, в соответствующих случаях, принимать меры сокращения их числа. С этой целью следует создать специальный журнал регистрации всех случаев применения средств усмирения (включая химические). Это должно дополнять записи, содержащиеся в истории болезни пациента. Записи в журнале должны включать время начала и окончания меры усмирения; сопутствующие обстоятельства; причины ее применения; фамилию врача, который ее предписал либо одобрил; отчет о травмах любого вида, полученных пациентами или персоналом. О частоте и продолжительности случаев применения средств усмирения следует регулярно сообщать надзорному внутреннему или внешнему контрольному органу.

Что же касается национального законодательства, то Кодекс здравоохранения не содержит предписаний, допускающих применение средств усмирения в отношении пациентов, помещенных в психиатрическую больницу. В ст. 176 законодатель лишь указал, что для диагностики и лечения лица с психическими нарушениями применяются медицинские средства и методы, разрешенные уполномоченным государственным органом в сфере здравоохранения (п. 2 ст. 176 КЗ). В п. 3 подчеркивается, что эти средства и методы могут применяться только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезни и не должны использоваться для наказания лица с психическими расстройствами. Однако ни в одной из норм КЗ не уточняет, какие медицинские средства и методы имеются в виду.

Поэтому национальные эксперты, ввиду отсутствия в КЗ норм, допускающих возможность и регулирующих принципы применения средств усмирения в отношении лиц с психическими расстройствами, а также с учетом отсутствия информации о практике функционирования психиатрических больниц в этой сфере, формулируют следующий вывод: несмотря на то, что нормы законодательства не предусматривают возможности применения средств усмирения в отношении пациентов, на практике они применяются.

Поэтому здесь присутствует очень высокий риск нарушения прав пациентов, и даже применения пыток или других форм плохого обращения с пациентами. Условия применения, формы и длительность средств усмирения в таком случае полностью зависят от решения медицинского персонала и при этом не ограничиваются какими-либо ограничениями и контролем. Ввиду того, что средства усмирения являются одной из самых серьезных форм вмешательства в свободу и телесную неприкосновенность человека, такую ситуацию следовало бы признать нарушающей перечисленные выше международные стандарты, в том числе прежде всего запрет пыток.

В этой связи авторы исследования рекомендуют обеспечить проведение добросовестного и независимого мониторинга психиатрических больниц с целью установления практики учреждений в области применения средств усмирения, а также дополнить КЗ нормами, определяющими допустимые формы усмирения, условия, обосновывающие его применение, максимальную длительность, принципы документирования, утверждения и надзора за ходом применения средств усмирения.

Любое применение средств усмирения всегда должно быть ясно предписано врачом после индивидуальной оценки состояния пациента, либо немедленно доведено до его сведения с целью получения его согласия. Средства усмирения всегда должны применяться грамотно и осторожно с тем, чтобы свести к минимуму риск причинения вреда или боли пациенту и с соблюдением, насколько это возможно, его достоинства. Категорически запрещаются шейные захваты и методы, которые могут препятствовать дыханию пациентов. Для иммобилизации пациента никогда не должны использоваться наручники или цепи. При применении к пациенту средств усмирения персонал не должен пользоваться помощью других пациентов.

При использовании химического способа усмирения следует прибегать только к разрешенным и хорошо себя зарекомендовавшим препаратам кратковременного действия. Что касается изоляции, помещение, в котором размещаются пациенты, должно быть специально запроектировано именно для этой цели. В частности, оно должно обеспечивать безопасность пациентов и успокоительный характер среды.

Продолжительность использования средств механического усмирения и изоляции должна быть как можно более краткой (обычно речь идет о минутах, не о часах) и всегда должна прекращаться, когда прекратились основные причины их использования. Если в исключительных случаях и по веским причинам приходится прибегать к механическому усмирению или изоляции пациента более нескольких часов, эта мера должна пересматриваться врачом через короткие промежутки времени.

Каждый пациент, подвергшийся механическому ограничению или изоляции, должен находиться под постоянным наблюдением. При применении механических средств усмирения в помещении должен постоянно находиться квалифицированный сотрудник для поддержания терапевтического контакта с пациентом и оказания ему помощи. Если пациенты содержатся в изоляции, сотрудник может находиться вне помещения пациента (или в соседней комнате с соединительным окном) с таким условием, чтобы пациент мог полностью видеть сотрудника, а последний – постоянно наблюдать и слышать пациента. Видеонаблюдение не может заменить постоянное присутствие персонала.

Применение к пациенту средств усмирения должно быть зафиксировано в специальном журнале регистрации всех случаев применения средств усмирения (включая химические). Записи в журнале должны включать время начала и окончания меры усмирения; сопутствующие обстоятельства; причины ее применения; фамилию врача, который ее предписал либо одобрил; отчет о травмах любого вида, полученных пациентами или персоналом (необходимо написать и утвердить  «Инструкцию о порядке применения  мер механического и химического усмирения в отношении лиц с психическими расстройствами с  агрессивным поведением, представляющих собой опасность для самих себя или окружающих», с включением вышеуказанных дополнений и указанием методов удерживания и перечнем применяемых для усмирения лекарственных средств).   

Все средние медицинские работники обязаны предварительно проходить 2-х месячный цикл специализации «Сестринское дело в психиатрии», где, в том числе обучаются навыкам зондового кормления, применения мер механического и химического усмирения больных с психомоторным возбуждением.