Условия помещения пациента в психиатрическую больницу без его согласия

В этой части рассмотрим анализ процедур помещения лиц с психическими расстройствами в психиатрическую больницу и условия помещения пациента в психиатрическую больницу без его согласия.

Действующие в Таджикистане правовые нормы предусматривают возможность помещения в психиатрическую больницу пациента без его согласия. Так, часть 1-я статьи 186-й Кодекса здравоохранения «Неотложная госпитализация в психиатрический стационар лиц, неспособных к принятию осознанных решений», гласит:

Лицо, имеющее выраженное психическое расстройство, лишающее его способности к принятию осознанных решений и представляющее по своему психическому состоянию непосредственную опасность для себя и для окружающих или лицо, не охваченное лечением и психиатрической помощью, влекущее за собой опасность для его здоровья и здоровья окружающих, (когда иная мера является недостаточной для преодоления угрозы важнейшим ценностям, находящимся под защитой закона) может быть госпитализировано в психиатрический стационар по решению врача – психиатра без согласия больного и его законного представителя.

Законодатель использует в данном случае формулировку «неотложная госпитализация в психиатрический стационар лиц, неспособных к принятию осознанных решений». Но тогда следует обратить внимание на то, что уже сама эта формулировка вызывает определенные сомнения. Прежде всего следует учитывать, что прием пациента в психиатрическую больницу без его согласия является исключительной ситуацией, отступлением от правила, согласно которому для госпитализации в психиатрическую больницу требуется согласие заинтересованного лица. Таким образом, в качестве исключения из правила помещение в психиатрическую больницу без согласия пациента должно допускаться только в четко определенных обстоятельствах. Ключевым из них является то, что лицо с психическими расстройствами представляет опасность для себя или других. Использование законодателем приведенной выше формулировки может вести к ошибочному выводу, что в процедуре госпитализации пациента без согласия решающим фактором является невозможность принятия им осознанных решений.

Авторы анализа также подчеркивают, что выражение «лица, неспособные к принятию осознанных решений» охватывает различные группы лиц: лица, временно неспособные принимать осознанные решения по причине, например, обострения психических расстройств, и лица, постоянно неспособные принимать осознанные решения, например, вследствие сочетания психического расстройства с интеллектуальной инвалидностью (умственной отсталостью). Как правило, пациенты, относящиеся ко второй из указанных групп, чаще нуждаются в психиатрической помощи и уходе, чем в психиатрическом лечении, и, возможно, в применении института лишения дееспособности. Тем самым, как правило, процедура их госпитализации в психиатрическую больницу будет иной (например, в порядке процедуры госпитализации недееспособного лица), чем регулируемые данной нормой.

Часть 1-я статьи 186-й, таким образом, предусматривает две ситуации, обосновывающие помещение пациента в психиатрическую больницу без его согласия. Такая возможность имеет место, если:

1) лицо, имеющее выраженное психическое расстройство, лишающее его способности к принятию осознанных решений и представляющее по своему психическому состоянию непосредственную опасность для себя и для окружающих;

2) лицо, не охваченное лечением и психиатрической помощью, влекущее за собой опасность для его здоровья и нанесение серьезного морального и материального ущерба окружающим.

Из анализа представленных условий следует, что только одно из них относится к ситуации представления лицом с психическими расстройствами «опасности для себя и окружающих» как основания для помещения в психиатрическую больницу без согласия. С другой стороны, вторая из перечисленных причин госпитализации без согласия вызывает серьезные сомнения. Во-первых, отсутствие «лечения и психиатрической помощью» не всегда означает необходимость госпитализации. Как лечение, так и психиатрическая помощь могут проводиться в амбулаторных условиях или в учреждении, обеспечивающем уход и помощь лицам с психическими расстройствами. Как уже ранее подчеркивалось, помещение в психиатрическую больницу без согласия является формой лишения свободы и должно применяться как исключительная мера, а не как один из альтернативных способов лечения или оказания психиатрической помощи. Таким образом, если для устранения «опасности для его здоровья и нанесение серьезного морального и материального ущерба окружающим» достаточно будет обеспечения амбулаторного лечения, такое лечение или помощь должны обеспечиваться в первую очередь.

Во-вторых, содержащиеся в анализируемой части ст. 186.1 КЗ условия госпитализации без согласия урегулированы нерационально и в результате могут привести к абсурдным ситуациям. Согласно анализируемой норме, основанием для помещения в больницу без согласия является ситуация, когда лицо, не охваченное лечением и помощью, может представлять опасность для своего здоровья. Таким образом, эту норму можно истолковать так, что ситуация более серьезная, то есть представление опасности для своей жизни не является основанием для госпитализации без согласия. Более того, текст нормы свидетельствует о том, что помещение в больницу пациента без согласия требует одновременного наличия трех перечисленных в норме обстоятельств:

1) отсутствия лечения и психиатрической помощи;

2) последствия в виде опасности для здоровья данного лица;

3) последствия в виде опасности нанесения морального и материального ущерба окружающим.

В результате оценка, присутствуют ли в данном случае одновременно все перечисленные условия госпитализации без согласия может быть чрезвычайно сложной для врача, принимающего решение о приеме пациента в больницу.

В-третьих, возможность помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу без его согласия в ситуации опасности нанесения морального и материального ущерба другим людям является нарушением принципа пропорциональности. Ведь эта норма предусматривает, что можно пожертвовать более ценным благом (личной свободой) для защиты менее ценного блага (моральные и материальные блага). Тем самым норма может привести к санкционированному законом нарушению одной из основных свобод человека, коей является личная свобода.

Подытоживая анализ части 1-й статьи 186-й Кодекса здравоохранения в части, допускающей возможность госпитализации без согласия лица, не охваченного лечением и психиатрической помощью, и в связи с этим влекущего опасность для своего здоровья и нанесение серьезного морального и материального ущерба окружающим, авторы анализа считают, что она не может быть признана обоснованной по следующим причинам:

1) несоблюдение требования применения госпитализации без согласия как исключительной меры;

2) отсутствие рациональности в определении обстоятельств, которые могут быть основанием для госпитализации без согласия;

3) требование одновременного наличия всех обстоятельств, обосновывающих госпитализацию, которое на практике может вызывать значительные трудности в правильной оценке ситуации врачом-психиатром;

4) несоблюдение принципа пропорциональности.

При этом национальные эксперты приводят требования международных стандартов, как, например статью 14 КПИ, которая гарантирует лицам с психическими расстройствами право на свободу и личную неприкосновенность. В связи с этим государства-участники должны обеспечить, чтобы эти лица не лишались свободы незаконно или произвольно инвалиды наравне с другими, и чтобы любое лишение свободы соответствовало закону, а наличие психических расстройств ни в коем случае не становилось основанием для лишения свободы. Комитет по правам инвалидов, давая толкование этой нормы в контексте помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу, пришел к выводу, что недобровольное лишение свободы на основании риска или опасности, предположительной необходимости попечения или лечения, или по любым иным соображениям, имеющим отношение в расстройству или диагностике состояния здоровья, противоречит праву на свободу и равносильно произвольному лишению свободы. Тем самым Комитет отметил, что разрешение на лишение свободы лиц с психическими расстройствами на основании предполагаемой опасности, которую они предположительно могут представлять для себя или для других, противоречит статье 14. Свою позицию Комитет объясняет тем, что лица с психическими расстройствами должны наравне с другими нести ответственность за причиненный вред, в том числе уголовную ответственность. Рассмотрение ответственности таких лиц на основании иной процедуры, например, в рамках норм, касающихся психического здоровья, приводит к тому, что в их отношении применяется более низкий стандарт защиты прав человека, в частности права на справедливое судебное разбирательство.

Комитет по правам инвалидов также считает противоречащим КПИ превентивное лишение свободы лиц с психическими расстройствами, допуская тем самым риск совершения ими определенного вреда, за причинение которого они будут привлекаться к ответственности на общих принципах.

Иначе вопрос законности помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу представляется в свете европейских стандартов. Статья 5 Европейской конвенции по правам человека гласит, что каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность. Никто не может быть лишен свободы иначе как в случаях, перечисленных в этой норме, и в порядке, установленном законом. К исключениям, предусмотренным Конвенцией, относится, в частности, «законное заключение под стражу лиц с целью предотвращения распространения инфекционных заболеваний, а также законное заключение под стражу душевнобольных, алкоголиков, наркоманов или бродяг» (п. 1e ст. 5).

Согласно судебной практике ЕСПЧ, п. 1 ст. 5 ссылается на национальное законодательство и устанавливает обязанность по его соблюдению в материальном и процессуальном аспекте. В случае лишения свободы особенно важным является соблюдение общего принципа правовой определенности. Поэтому условия лишения свободы должны быть сформулированы в национальном законодательстве четко и ясно, а чтобы соответствовать стандарту «законности лишения свободы», право должно быть предсказуемым в применении. Данный стандарт требует, чтобы все законодательство было достаточно доступным и точным, чтобы позволить лицу – а в случае необходимости при соответствующей консультации – предусмотреть, в разумной степени для данных обстоятельств, последствия, которые данное действия может вызвать. Кроме того, ключевым элементом «законности» лишения свободы является отсутствие произвольности. Лишение свободы является столь серьезной мерой, что может быть оправдано лишь тогда, когда другие, менее строгие меры, были рассмотрены и признаны недостаточными для защиты личных или общественных интересов, которые могли бы потребовать лишения свободы данного лица. Это означает, что недостаточно чтобы лишение свободы соответствовало нормам национального законодательства, оно также должно являться необходимым при данных обстоятельствах и соответствовать принципу пропорциональности.

Как уже подчеркивалось, в соответствии с Конвенцией требования, касающиеся возможности лишения свободы, должны быть урегулированы в национальном законодательстве. Однако Страсбургский суд в своих решениях предусмотрел определенные условия «законности» лишения свободы. Согласно судебной практике ЕСПЧ, лицо с психическими расстройствами может быть лишено свободы, если выполнены следующие условия: 1) должно быть убедительно доказано, что данное лицо страдает психическими расстройствами, 2) характер или степень психического расстройства должны быть столь серьезными, чтобы принудительное помещение в психиатрическую больницу было оправданным, 3) психическое расстройство должно присутствовать в течение всего периода лишения свободы. На практике сформулированные ЕСПЧ условия законности помещения в психиатрическую больницу означают, в частности:

1. Должно быть убедительно доказано, что данное лицо страдает психическими расстройствами – поместить в психиатрическую больницу можно только на основании актуального психиатрического обследования; только психиатрическое расстройство, а не, например, интеллектуальная инвалидность или неврологическое заболевание может быть основанием для помещения в психиатрическую больницу без согласия;

2. Характер или степень психического расстройства должны быть столь серьезными, чтобы принудительное помещение в психиатрическую больницу было оправданным – не каждое психическое расстройство оправдывает принудительную госпитализацию, такая мера должна ограничиваться только серьезными ситуациями, в которых другие меры не будут достаточными;

3. Психическое расстройство должно присутствовать в течение всего периода лишения свободы – в случае улучшения состояния здоровья лицо должно быть незамедлительно освобождено из больницы.

В свете аргументации ЕСПЧ, статья 5 Конвенции относится также к нескольким категориям лиц, которых объединяет то, что они могут быть лишены свободы либо с целью получения лечения, либо по причинам, продиктованным социальной политикой, либо по медицинским и социальным соображениям. В этом контексте ЕСПЧ сделал вывод, что ситуация, когда Конвенция допускает лишение свободы указанных лиц, – это не только угроза с их стороны для общественной безопасности, но и то, что их собственная безопасность требует лишения свободы. Однако всегда необходимо обосновать применение лишения свободы как крайней меры и отсутствие возможности защитить находящиеся в опасности блага иным способом.

ЕСПЧ отметил также, что употребленный в Конвенции термин «душевнобольной» не имеет четкого определения, поскольку психиатрия – это сфера, включающая в себя и медицинские, и социальные факторы. Однако, этот термин не может быть использован таким образом, чтобы позволить госпитализировать лицо в недобровольном порядке только потому, что его взгляды и поведение отклоняются от общепринятых норм.

На основании приведенного выше анализа национального законодательства и международных стандартов авторы исследования пришли к выводу, что ст. 186.1 КЗ в части, допускающей возможность госпитализации в психиатрическую больницу лица, не охваченного лечением и психиатрической помощью, и в связи с этим влекущего опасность для своего здоровья и нанесение серьезного морального и материального ущерба окружающим, создает серьезный риск нарушения находящейся под защитой закона ценности, коей является личная свобода. Данная норма противоречит ключевому с точки зрения защиты прав человека принципу, что принудительное помещение в психиатрическую больницу должно быть крайней мерой (принцип ultima ratio лишения свободы) и должно применяться только в исключительных ситуациях, то есть когда лицо с психическими расстройствами создает угрозу важнейшим ценностям, находящимся под защитой закона – жизни и здоровью, и когда присутствуют самые серьезные психические расстройства (принцип пропорциональности). Кроме того, эта норма не соответствует стандарту, предусматривающему четкое и ясное определение условий, оправдывающих лишение свободы путем помещения в психиатрическую больницу и предсказуемость юридических последствий действий, предпринимаемых лицом с психическими расстройствами.

Поэтому авторы анализа предлагают заменить нормы, содержащие условия помещения лица с психическими расстройствами в психиатрическую больницу без согласия, на норму, учитывающую требования пропорциональности (возможность ограничения личной свободы с целью защиты важнейших ценностей), принцип ultima ratio лишения свободы (когда иная мера является недостаточной для преодоления угрозы важнейшим ценностям, находящимся под защитой закона), а также четкости и предсказуемости юридических последствий.